Hace nada menos que 31 añitos, en 1991, los NIH publicaron una declaración de consenso que estableció la cirugía bariátrica como una opción segura y eficaz para tratar la obesidad severa (Consens Statement. 1991 Mar 25-27;9(1):1-20). NIH son las siglas en inglés de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la investigación en biomedicina y salud pública.

21 años después participé como redactor en el llamado “Consenso español de obesidad” (Nutr Hosp. 2012 May-Jun;27(3):789-99) y revisé bastante a fondo lo relacionado con esta intervención quirúrgica. Hasta ese momento tenía en mi mente el prejuicio de que esta intervención era algo demasiado agresivo y que se reservaba para casos extremos. Desde entonces, he intentado estar al día sobre el tema (por ejemplo, con esta interesante entrevista que nos concedieron a Carles y a mí la doctora Violeta Moizé y Montse Molas).

Pues bien, se acaba de publicar una actualización del citado consenso de los NIH, con muy importantes implicaciones en el abordaje de la obesidad (Surg Obes Relat Dis. 2022 Oct 18:S1550-7289(22)00641-4. Epub ahead of print).

¿QUÉ NO ES NOVEDAD?

La actualización empieza reconociendo algo que ya sabe cualquiera mínimamente informado sobre el tema: la cirugía para la obesidad (“cirugía metabólica y bariátrica”) es segura, eficaz y durable tanto en el tratamiento de la obesidad clínicamente grave como en el tratamiento de sus comorbilidades, y se asocia con una disminución de la mortalidad en comparación con los métodos de tratamiento no quirúrgicos.

Sobre este último punto, es decir, sobre la eficacia de los métodos no quirúrgicos, creo necesario citar la investigación de Alison Fildes y colaboradores que concluyó, tras un seguimiento de 9 años de 1283 hombres y 2245 mujeres, que las estrategias actuales de tratamiento de la obesidad no quirúrgicas no logran una pérdida de peso sostenida para la mayoría de los pacientes con obesidad. En tales pacientes, “es algo raro mantener la pérdida de peso y la probabilidad de lograr un peso normal es extremadamente baja” (Am J Public Health. 2015 Sep;105(9):e54-9).

 

Sea como sea, aunque es cierto que la cirugía bariátrica (como cualquier cirugía), conlleva ciertos riesgos, los datos disponibles muestran los beneficios superan los posibles riesgos. Y esto es así incluso teniendo en cuenta que muchas personas recuperan algo de peso, dado que la mayoría de dichas personas mantendrá un peso significativamente más bajo a largo plazo.

 

En esta nueva actualización se insiste en que:

1) la decisión final sobre la pertinencia de la cirugía debe determinarla el equipo de cirugía;

2) es preciso que exista una consulta con un equipo multidisciplinar para ayudar a controlar los factores de riesgo modificables del paciente y así reducir el riesgo de complicaciones de la operación y mejorar los resultados; y

3) se debe valorar la posibilidad de incluir una cirugía de revisión u otra terapia adyuvante para mejorar el resultado de la operación.

¿QUÉ SÍ ES NOVEDAD?

Y ahora vienen las (¡importantes!) novedades:

1.- Cirugía en IMC ≥35 aunque no haya comorbilidades.

Se recomienda la cirugía en personas con un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 35 kg/m2, independientemente de la presencia, ausencia o gravedad de las comorbilidades. Esto cambia las anteriores recomendaciones, que solo indicaban este procedimiento 1) en personas con IMC ≥40 kg/m2, o 2) en personas con IMC ≥35 kg/m2 solo si había presencia de comorbilidades.

Estoy muy de acuerdo tanto con esta nueva decisión como con estas palabras de Ted Kyle en su blog ConscienHealth, “No tiene sentido esperar a que alguien enferme gravemente de obesidad antes de ofrecer una opción eficaz para controlarla”.

2.- Cirugía en IMC≥30 si existe diabetes tipo 2.

Si se padece diabetes tipo 2 y el paciente presenta un IMC ≥30 kg/m2 también está indicada la cirugía.

3.- Cirugía en IMC≥30 aunque no exista diabetes tipo 2, en ciertos casos.

En personas con IMC ≥30 kg/m2, aunque no padezcan diabetes tipo 2, debe considerarse la cirugía si tales personas no logran una pérdida de peso sustancial o duradera o una mejoría de la comorbilidad con métodos no quirúrgicos.

4.- Índice de Masa Corporal (y cirugía) en pacientes asiáticos.

Las definiciones de obesidad que utilizan umbrales de IMC no se aplican de manera similar a todas las poblaciones. Así, un IMC >25 kg/m2 se considera un indicador de obesidad clínicamente significativa en población asiática y el umbral para la cirugía bariátrica se sitúa en 27,5 kg/m2.

5.- Cirugía en personas mayores.

No existe un límite superior de edad del paciente candidato a cirugía para la obesidad, aunque siempre debe realizarse una evaluación cuidadosa de las comorbilidades y de la fragilidad del paciente.

6.- Cirugía en niños y adolescentes.

Los niños y adolescentes con un IMC > 120 % del percentil 95 y una comorbilidad importante, o un IMC > 140 % del percentil 95, deben ser considerados para la cirugía después de la evaluación por parte de un equipo multidisciplinar en un centro especializado. Como bien indica Ted Kyle “Lo único que se consigue retrasando el acceso a la cirugía en niños es aumentar la probabilidad de daños irreversibles en su vida y en su salud a largo plazo”.

7.- Cirugía en pacientes que necesitan otra cirugía especializada.

La cirugía también se considera un tratamiento eficaz de la obesidad clínicamente grave en pacientes que necesitan otra cirugía especializada, como artroplastia articular, reparación de hernia de la pared abdominal o trasplante de órganos.

No olvidemos, por último, que apoyar la cirugía bariátrica (cuando está indicada, se sobreentiende) es contribuir a eliminar el enorme estigma que recae sobre las personas con obesidad, tal y como expuso en el portal ConscienHealth la doctora Gretchen Ames.

 

Posdata (8 de febrero de 2024): se acaba de publicar una investigación que ha consistido en un ensayo controlado y aleatorizado que ha dividido a a cien personas con hipertensión y  obesidad (media de IMC: 37) en dos grupos: 1) cirugía de bypass gástrico junto a terapia médica, y 2) terapia médica pero sin cirugía. Pues bien, tras cinco años, quienes fueron intervenidos con cirugía tuvieron muchas menos probabilidades de necesitar fármacos para controlar su hipertensión. En concreto, en el 47% de ellos la hipertensión estuvo  «en remisión». Es decir, han logrado reducir y mantener sus niveles de presión arterial dentro del rango normal durante un período prolongado de tiempo sin necesidad de medicamentos o tratamientos adicionales. La cifra fue notablemente inferior en el grupo de control (que recibió tratamiento médico pero no cirugía): sólo el 2% tenía la hipertensión en remisión y de media, tuvieron que tomar tres medicamentos para controlar su presión arterial. Al final del estudio, el IMC promedio fue de 36 en el grupo de control y 28 en el grupo de cirugía. En palabras de los autores «La cirugía bariátrica representa una estrategia efectiva y duradera para controlar la hipertensión y la polifarmacia relacionada en personas con obesidad». Fuente: Schiavon CA, Cavalcanti AB, Oliveira JD, Machado RHV, Santucci EV, Santos RN, Oliveira JS, Damiani LP, Junqueira D, Halpern H, Monteiro FLJ, Noujaim PM, Cohen RV, de Sousa MG, Bortolotto LA, Berwanger O, Drager LF. Randomized Trial of Effect of Bariatric Surgery on Blood Pressure After 5 Years. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 13;83(6):637-648.

 

Posdata 2 (6 de abril de 2024): Según una recién publicada investigación, la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) mejora en el ~80% de personas con obesidad sometidas a cirugía bariátrica, según un recién publicado . A los 5 años de la operación, la AOS se curó en el 55% de pacientes. Fuente: Peromaa-Haavisto P et al. Obes Surg. 2024 Mar 8. Epub ahead of print (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38457003/). Más información en este texto del blog ConscienHealth: «How Often Does Metabolic Surgery Cure Sleep Apnea?» (https://conscienhealth.org/2024/04/how-often-does-metabolic-surgery-cure-sleep-apnea/).

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