Cuñadietismo y vegetarianismo

Según Fundéu (Fundéu., 2011), un decálogo no precisa tener diez puntos. Así que voy a añadir dos más a los diez que detallé en mi “Decálogo cuñadietista” (Basulto J., 2019 1):

11.- Los vegetarianos son inmortales.

12.- El vegetarianismo es una enfermedad física, mental y social.

No, los vegetarianos no son inmortales. Y no, los vegetarianos no son una panda de sociópatas demacrados (Appleby PN1, Key TJ., 2016).

Lo anterior tiene que ver con las reacciones desmesuradas que suelen despertar ciertos titulares periodísticos relacionados con el vegetarianismo, que nos hacen creer que ciencia y sensacionalismo son sinónimos.

Como justificamos Juanjo Cáceres y yo en nuestro libro “Más vegetales, menos animales” (Basulto J, Caceres J., 2017), es cierto que las personas que siguen una dieta vegetariana suelen gozar de mejor salud que la población no vegetariana (Appleby PN1, Key TJ., 2016). Pero también es cierto que no está claro si esa mejor salud es atribuible a la alimentación o más bien a otros factores, como el tabaquismo, el sedentarismo o el alcoholismo (que suelen ser menos frecuentes en personas vegetarianas), o como la lactancia materna o el elevado nivel socioeconómico (que suelen ser más frecuentes en el colectivo vegetariano) (Tong TYN, et al., 2019; Pawlak R, et al., 2014). Lo que sí estaba (en el siguiente apartado explico este “estaba”) bastante claro es que el estado general de salud no es peor en personas vegetarianas que en las no vegetarianas.

¿Se puede padecer un ictus a causa de titulares periodísticos?

Digo “estaba” porque se acaba de publicar un nuevo estudio que aunque ha constatado un posible menor riesgo de cardiopatía isquémica en el colectivo vegetariano del Reino Unido, también ha observado un (también posible) mayor riesgo de ictus hemorrágico en esta población tras 18 años de seguimiento (Tong TYN, et al., 2019). Aviso a navegantes: si quieren ahorrarse la perorata que voy a soltar ahora, nada mejor que leer dos textos que han analizado esta cuestión antes (y seguramente mejor) que yo: el de la nutricionista Lucía Martínez (@dimequecomes), titulado “¿Por qué el juicio a la alimentación vegana es tan virulento?” (Martínez L., 2019), y el de Maldita Ciencia (@maldita_ciencia), titulado “¿Qué sabemos del estudio que dice que vegetarianos y veganos tienen más riesgo de sufrir ictus? El estudio es real y dice eso pero también apunta a beneficios (y hacen falta más investigaciones que confirmen ambas cosas)” (Maldita Ciencia., 2019).

Pues bien, junto a la publicación del estudio nacieron titulares periodísticos más que cuestionables. La Vanguardia, por ejemplo, publicaba esta noticia “Investigadores advierten que los vegetarianos y veganos tienen mayor riesgo de ictus que los que comen carne” (La Vanguardia. 2019). Ni en el título (que pide a gritos un “podrían tener” en vez de un “tienen”, como explico más adelante) ni tampoco en el subtítulo aparece alusión alguna al posible menor riesgo de cardiopatía isquémica en vegetarianos. Como en todos sitios cuecen habas, en Reino Unido también han aparecido titulares resaltando el mayor riesgo de ictus (que no está claro, como veremos) y no el menor riesgo de cardiopatía isquémica. Algo que, según NHS, el mayor portal de salud del Reino Unido, es “incomprensiblemente alarmante” (NHS, 2019).

Lo anterior no es un detalle sin importancia. Y no solo porque el titular es lo que va a leer la mayor parte de la población, sino también porque la cardiopatía isquémica es mucho más frecuente que el ictus: en 2016 fallecieron 61.103 personas en España personas a causa de una cardiopatía isquémica, y 29.715 a causa de un ictus (Soriano JB, et al., 2018). Tienen lo anterior en forma de gráfica debajo de estas líneas.

Teniendo en cuenta lo anterior, no es de extrañar que los vegetarianos de esta nueva investigación presentaran mejores resultados globales de salud cardiovascular, tal y como indicó el bioestadístico Stephen Burgess a la CNN (Avramova N., 2019).

Sea como sea, tras ajustar por posibles factores de confusión, el estudio constató que las personas vegetarianas presentaban un 22% menos de riesgo de cardiopatía isquémica que los omnívoros. Eso equivale a 10 casos menos de cardiopatía isquémica por cada 1000 habitantes en los próximos 10 años en vegetarianos en comparación con los omnívoros. Por su parte, los vegetarianos presentaron un 20% más de riesgo de ictus que los omnívoros, lo que equivale a tres casos menos de ictus por cada 1000 habitantes en los próximos 10 años en omnívoros en comparación con los vegetarianos. El anterior galimatías lo tienen expuesto de forma gráfica a continuación (Nuffield Department of Population Health., 2019).

Los autores creen que la diferencia en el riesgo de cardiopatía isquémica se debe a factores como el menor peso corporal, las menores cifras de tensión arterial y colesterol, o las menores tasas de diabetes en vegetarianos. Y especulan que la diferencia en el riesgo de ictus podría guardar relación con unas menores cifras de colesterol y de ciertos nutrientes (como la vitamina B12) en vegetarianos. Sin embargo, según NHS que unos niveles bajos de colesterol incrementen el riesgo de ictus no deja de ser una hipótesis. Una hipótesis que precisa más investigación, sin duda, pero no una certeza (NHS, 2019).

Investigación observacional, precaución especial

Pero ojo, antes de dar por válido que las personas vegetarianas tienen más o menos salud, deben saber que el estudio es observacional. Expliqué mediante una metáfora qué significa que un estudio sea observacional en las primeras líneas del texto “¿Huevos y mortalidad? Que no cunda el pánico”, que les invito a leer (Basulto J., 2019 2). Espero que entiendan ahora estas palabras de los autores del estudio:

“Como ocurre con todos los estudios observacionales, es posible que exista una confusión residual de factores dietéticos o no dietéticos, lo que sería particularmente relevante si los resultados presentaran una significación limítrofe”.

¿Es limítrofe (“borderline”) dicha significación? O, dicho con otras palabras, ¿es muy elevado el riesgo de ictus en personas vegetarianas según este estudio? Tal y como detallan los catedráticos de nutrición Mark Lawrence y Sarah A McNaughton en un editorial que acompaña al estudio, el aumento del riesgo de ictus en personas vegetarianas es “modesto” (Lawrence MA y McNaughton SA., 2019). Ted Kyle (@ConscienHealth), por su parte, señala que esta diferencia es fácilmente explicable por factores de confusión residual u otros aspectos técnicos (Kyle T., 2019).

Lo cierto es que no podemos estar seguros de si la relación es…

1.- Casual: la relación observada es por mera casualidad;

2.- Causal: la dieta vegetariana causa los buenos o malos resultados de salud; o

3.- Por una causalidad inversa: las personas con más riesgo de padecer un ictus son más proclives a seguir una dieta vegetariana (algo que según los autores es poco probable, pero sí posible); o las personas vegetarianas son más proclives a seguir un buen estilo de vida que les protegería de la cardiopatía isquémica.

Por este y por otros motivos los autores reconocen que hacen falta más estudios para valorar la relevancia para la práctica clínica y para la salud pública de sus observaciones. O, dicho de otra manera, no tiene sentido emitir consejos de salud ni a pacientes ni a la población general tomando como base este estudio.

Entre los “otros motivos” que he mencionado al inicio del anterior párrafo, podríamos citar, por ejemplo, los siguientes:

  • Como los investigadores no revisaron lo que comían los voluntarios, sino lo que decían comer, estamos ante un posible sesgo. En palabras de Ted Kyle “Las personas recuerdan mal. Te dicen que se han comido guisantes porque se supone que deben hacerlo. Pero posiblemente olvidan esas patatas chips que se han comido” (Kyle T., 2019).
  • ¿Es extrapolable la alimentación o el estilo de vida de las personas vegetarianas del Reino Unido a la del resto de países? No es una pregunta absurda. Se la formulan Lawrence y McNaughton, quienes apuntan que hoy hay muchos más productos ultraprocesados para personas vegetarianas en Reino Unido que cuando comenzó el estudio (de, recuerdo, 18 años de seguimiento), y que muchas personas vegetarianas no son conscientes de que estos productos son malsanos (Lawrence MA y McNaughton SA., 2019). Opina algo similar el doctor Mark F Craig (Craig MF., 2019)
  • ¿Se han evaluado bien los factores de riesgo de sufrir un ictus en la muestra? No, a juzgar por la respuesta que envió el doctor Mikolaj A. Pawlak a The British Medical Journal, la revista en la que se ha publicado la investigación. El doctor Pawlak es un neurólogo experto en ictus (“Stroke Neurologist”). En su opinión, la dieta no es un factor muy importante de riesgo de ictus si lo comparamos con otros conocidos y bien estudiados, tales como la hipertensión no controlada, la diabetes, la fibrilación auricular o la hipercolesterolemia. Condiciones que deberían haber sido bien evaluadas por los investigadores, y no confiar en lo que los voluntarios reportan padecer (“self reported way”) (Pawlak MA., 2019).
  • En línea con lo anterior, NHS apunta que la causa más común del ictus hemorrágico es la hipertensión, a lo que añade “es difícil saber la razón de dichos resultados [el mayor riesgo de ictus en vegetarianos] dado que no conocemos ningún mecanismo plausible que justifique que seguir una dieta vegetariana vaya a incrementar tu presión sanguínea” (NHS, 2019).
  • El consumo de complementos alimenticios o remedios herbales es más frecuente en el colectivo de vegetarianos de la investigación. Y supone asumir diversos riesgos con pocas pruebas de efectividad (Saper RB., 2019). Es posible, por tanto, que los efectos adversos de salud observados guarden relación con este consumo. La ingesta de Ephedra, por ejemplo, incrementa el riesgo de ictus. No olvidemos que muchos complementos alimenticios no contienen lo que declara la etiqueta o están adulterados (Saper RB., 2019).

¿Damos consejos basándonos en un solo estudio?

Los autores del editorial que acompañan al estudio, Lawrence y McNaughton, ¿avisan a los vegetarianos de su muerte inminente? ¿O acaso les felicitan porque vivirán 200 años? No, lo único que pretenden es serenar a las personas vegetarianas que se pudieran sentir atemorizadas con los resultados de este estudio (y, creo yo, con los titulares que fueran a aparecer a posteriori) con las siguientes palabras:

“[El riesgo de ictus] se basa en resultados de solamente un estudio, y el aumento es modesto en relación con las personas que comen carne” (Lawrence MA y McNaughton SA., 2019).

Opina de igual forma Ted Kyle (Kyle T., 2019). Y es que dos estudios previos no hallaron diferencias significativas en el número de fallecimiento por ictus entre personas vegetarianas y no vegetarianas (Appleby PN, et al., 2016 ; Key TJ., et al., 1999). Y es en este contexto donde cobra importancia la frase con la que acaba la investigación de Tong y colaboradores:

“Se necesitan estudios adicionales en otras cohortes a gran escala con una alta proporción de personas que no coman carne para confirmar la generalización de estos resultados y evaluar su relevancia para la práctica clínica y la salud pública” (Tong TYN, et al., 2019).

Así, pues, como ya he comentado más arriba, si no está clara su relevancia para la práctica clínica ni para la salud pública lo mejor es que no asustemos a nadie.

Vegetarianismo: ni sanador ni dañino

Una investigación que, en mi opinión, no podemos olvidar es la que citan Lawrence y MacNaughton en su editorial. Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis cuya conclusión es la que sigue (Dinu M, et al. 2017).

“Este completo metaanálisis informa de un efecto protector significativo de una dieta vegetariana frente a la incidencia y/o la mortalidad por cardiopatía isquémica (-25%) y la incidencia total de cáncer (-8%). La dieta vegana confirió una reducción significativa del riesgo (-15%) de incidencia total de cáncer”.

Pero cuidado, porque tal y como ha mostrado un estudio más reciente y de mejor calidad, la certeza de dicha protección es incierta (“very low quality”) (Glenn AJ, et al. 2019). ¿Por qué? Porque es difícil determinar si las personas que siguen una dieta vegetariana tienen más salud por la dieta o por otros factores.

Y aquí llegamos a las consideraciones que indicamos Juanjo Cáceres y yo en nuestro libro “Más vegetales, menos animales” (Basulto J, Caceres J., 2017):

“[…] de lo que sí estamos seguros es de dos cosas: 1) que al comparar la salud de los vegetarianos con la del “omnívoro tipo”, el vegetariano sale mejor parado; y 2) que los vegetarianos no tienen mayores tasas de mortalidad, o de enfermedades crónicas (como el cáncer de mama) incluso si los comparamos con personas que cuidan mucho su dieta. No estamos diciendo que el vegetarianismo sea la clave para salvarnos de nuestras humanas imperfecciones, pero tampoco entendemos la práctica habitual de poner peros al vegetarianismo”.

Algo así apunta Ted Kyle en su muy recomendable portal ConscienHealth: “la mayoría de la ciencia en torno a las dietas vegetarianas sugiere que ofrecen una forma perfectamente saludable de comer (Kyle T., 2019).

Los otros motivos

En nuestro libro, Juanjo Cáceres y yo citamos motivos nutricionales para disminuir nuestro consumo de animales, pero no nos olvidamos de los “no nutricionales”, dado que muchas personas vegetarianas no escogen este modo de alimentación para prevenir enfermedades sino por otras razones, por lo que el “cienciacionalismo” no va a alterar su decisión (Basulto J, Caceres J., 2017):

  • La decisión de consumir o no animales tiene un carácter ético, el cual consideramos que actualmente solo puede resolverse individualmente, pero no debemos olvidar las condiciones negativas que impone la ganadería sobre la vida de los animales.
  • La producción ganadera guarda una estrecha relación con las emisiones de gases con efecto invernadero y por lo tanto con el cambio climático: los escenarios que necesitamos alcanzar para mitigarlo nos obligan necesariamente a reducir globalmente la cría de ganado.
  • El consumo de recursos hídricos también es muy superior en la ganadería. Cultivar productos vegetales requiere menos tierra, menos agua, menos combustible, menos fertilizantes y menos pesticidas.

Sobre estos dos últimos puntos, nada mejor que revisar el último y reciente informe de la ONU, elaborado por más de 100 expertos de 52 países, que resalta la importancia de reducir el consumo de carne y reemplazarla con patrones de alimentación basados en alimentos de origen vegetal para mitigar el cambio climático (United Nations, 2019).

¿Por qué no pongo tantos peros a la relación entre Coca-Cola y enfermedades crónicas?

Guillermo Peris (@waltzing_piglet), quien además de amigo es un gran y admirable divulgador (es doctor en química cuántica y profesor en la Universitat Jaume I), compartió la noticia de este nuevo estudio sobre vegetarianismo en su cuenta de Twitter, y alguien (@adelaidavivar) me preguntó mi opinión. Aunque no tengo nada que objetar, sí siento la necesidad de recoger un guante que lanzó, en tono de humor, a los que compartimos la noticia de un nuevo estudio que relacionaba las bebidas azucaradas con un mayor riesgo de mortalidad, tal y como muestra el tuit adjunto.

 

El caso es que, aunque seguro que Guillermo es consciente (insisto: lo comentó en tono de humor) necesito aclarar aquí que no podemos comparar el efecto de las bebidas azucaradas sobre la salud con el de las dietas vegetarianas.

Por una parte, no existe un multimillonario e inescrupuloso lobby detrás del vegetarianismo, como sí encontramos en el caso de los “refrescos”. Es tan poderoso que puede incluso tergiversar la ciencia (Bes-Rastrollo M, et al. 2013), como indiqué en el texto “Bebidas azucaradas ¿engordan? Respuesta: ¿quién financia el estudio?” (Basulto J, 2014), e incluso puede comprar periodistas y, por tanto, la opinión pública (Basulto J, 2017; Thacker P, 2017).

Por otra parte, hoy por hoy sabemos que la relación entre bebidas azucaradas e incremento de peso es causal, y que las pruebas de su relación con las patologías relacionadas con la obesidad son claras, según demostró en 2013 el profesor Frank Hu, director del Departamento de Nutrición de la Universidad de Harvard (Hu FB, 2013). Así, el nuevo estudio sobre “refrescos” y mortalidad (Mullee A, et al., 2019), aunque no concluye “los refrescos causan más mortalidad” sino “los refrescos se relacionan con un mayor riesgo de mortalidad”, se suma a las razones por las que vale la pena emitir campañas de salud pública para limitar el marketing y la ingesta de estas bebidas.

En relación con la consideración anterior, y tal como me señala mi querido amigo Eduard Baladia (@EBaladia), coordinador de la Red de Nutrición Basada en la Evidencia (@EvidNutrition), conocemos a la perfección el mecanismo de acción por el que el consumo de bebidas azucaradas aumenta el riesgo poblacional de patologías crónicas (ingesta energética-exceso de peso). Esto es, conocemos y es aceptada de forma general por la comunidad científica la plausibilidad biológica de la asociación. Esto último aumenta la probabilidad de que las asociaciones observadas sean de tipo causal, según los criterios de Bradford-Hill (Hill AB, 1965). De la misma forma, en el estudio de Mullee y colaboradores (Mullee A, et al., 2019) se puede observar un gradiente de dosis-respuesta. Así, a mayor grado de exposición a las bebidas azucaradas, mayor grado de asociación con el desenlace. Estamos, por lo tanto, ante otro criterio de BradFord-Hill que se cumple, y que aumenta la probabilidad de que el causante sea la exposición al factor.  Otro aspecto importante es que estas observaciones se repiten de forma consistente, y existen numerosas publicaciones en las que se llega a la misma conclusión una y otra vez. Vale la pena insistir, por tanto, en que ninguno de estos criterios se cumple en el caso que nos ocupa del vegetarianismo y el riesgo de ictus: no existe plausibilidad biológica clara, tampoco un gradiente dosis-respuesta y no disponemos de varios estudios que lleguen a las mismas conclusiones. Finalmente, Eduard Baladia nos recuerda que el sistema internacional GRADE considera actualmente los criterios de Bradford Hill para aumentar la certeza en las pruebas observacionales, y que no es algo sacado de una chistera (Balshem H, et al., 2011; Höfler M1, 2005).

Por tanto, aunque el riesgo de mortalidad atribuible a las bebidas azucaradas en este nuevo estudio es pequeño a título individual, es considerable a escala poblacional. Hay muchas personas tomando muchas bebidas azucaradas, cuya relación con la pérdida de salud, como hemos visto, es clara y ello nos obliga a tomar medidas de salud pública y a advertir a la población del riesgo que supone consumir a menudo tales bebidas (Mullee A, et al., 2019).

Por último, mientras que existen indicios de posibles mejoras en la salud o en el medio ambiente (Basulto J, 2018) atribuibles a las dietas vegetarianas, ocurre justo lo contrario en el caso de las bebidas azucaradas (Nestle M, 2015).

 

En conclusión

Imaginémonos que un estudio observara que caminar o amamantar aumenta el riesgo de alguna enfermedad. ¿Desaconsejaríamos a la población que camine o que dé el pecho a sus hijos? No: revisaríamos qué es lo que aumenta dicho riesgo, para emitir consejos que consiguieran minimizarlo (por ejemplo: asegúrese de caminar por un sitio no resbaladizo, no se olvide de atarse los zapatos, no dé el pecho si padece una desnutrición severa o caquexia tumoral… ). Pero, sobre todo, deberíamos estar seguros de que dicho riesgo es real. Algo así es lo que sucede con este nuevo estudio y la dieta vegetariana (Tong TYN, et al., 2019). En todo caso, voy a intentar traer tres conclusiones a modo de resumen:

  1. No hay razones para desaconsejar el vegetarianismo a la población con base en este estudio o con base en la literatura científica disponible. Sí hay razones para investigar si la relación observada en la investigación es casual o causal y, en caso de que sea causal investigar qué origina dicho riesgo para aconsejar en consecuencia (Lawrence MA y McNaughton SA., 2019).
  2. Los únicos consejos que podríamos dar al colectivo vegetariano a partir de este estudio son dos que ya se están emitiendo: disminuir el consumo de ultraprocesados (Basulto J, Caceres J., 2017) y asegurarse de cubrir los requerimientos de vitamina B12 (Pawlak R, et al, 2013).
  3. Sí estamos seguros de que para prevenir enfermedades crónicas y para una mayor sostenibilidad medioambiental debemos priorizar el consumo de alimentos de origen vegetal pocos procesados y disminuir la ingesta de bebidas azucaradas, de productos ultraprocesados y de carnes rojas y procesadas (Basulto J, Caceres J., 2017; Budhathoki S, et al., 2019; Lawrence MA y McNaughton SA., 2019; Schulze MB, et al., 2018; Song M, et al., 2016).

 

Nota: Eternamente agradecido a Eduard Baladia (@EBaladia), Fernando Díez Olivares (@hondoncity), Francisco José Ojuelos (@fojuelosdotcom), Laura Caorsi (@lauracaorsi) y Maria Manera por su impagable ayuda en la redacción de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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2019-09-27T19:33:35+02:0020/09/2019|Categorías: Juanjo Cáceres, Julio Basulto (Blog personal), Más vegetales menos animales, Textos de Julio Basulto|Etiquetas: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , |